Perguntas Frequentes


Dicas úteis para quem tem ou deseja ter um plano de saúde.

 

Tipos de Planos de Saúde:

Se for contratado por você ou por alguém da sua família, ele será um plano individual ou familiar.

Se for contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual você ou alguém da família está filiado, o plano de saúde será coletivo.  

Os planos coletivos são divididos em:

Plano Coletivo por Adesão.

É aquele contratado por uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195).

Plano Coletivo Empresarial

É aquele contratado por uma empresa ou instituição para atender a seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.

 

Segmentação:

O plano de saúde pode ser:

Ambulatorial(para consultas, inclusive pré-natal, exames e cirurgias sem internação);

Hospitalar(internação);

Ambulatorial + hospitalar, com ou sem serviços de obstetrícia (pré-natal, parto e pós-parto)

Plano referência.

 

Acomodação:

Se tiver optado por um plano hospitalar, você pode ainda optar pela acomodação individual (quarto, pagando um pouco mais e tendo mais privacidade e um horário para visitas mais flexível) ou coletiva (enfermaria, economizando um pouco e ficando no mesmo ambiente que outros pacientes).

 

Área de abrangência do plano:

Se você e seus familiares se deslocam com frequência e onde você quer ser atendido: apenas na    sua cidade, no seu estado, em grupos de cidades ou estados, em todo o país ou até fora dele, optando por um dos tipos de contrato com:

Abrangência local: Grupo de Municípios – Seu atendimento acontecerá em Bebedouro, Monte Azul Paulista, Viradouro, Terra Roxa, Monte Verde, Cajobi, Taquaral, Taiuva, Marcondésia.

Abrangência Estadual: Estado de São Paulo – o atendimento se dará nas cidades do Estado de São Paulo, na rede credenciada Unimed.

Abrangência Nacional: Todos os estados da Federação, na rede credenciada Unimed.

 

Fator Moderador: Coparticipação:  há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à mensalidade um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período.

 

Qual a diferença entre Plano de Saúde e Seguro Saúde?

Na prática, as diferenças estão relacionadas a forma de acesso e a oferta de serviços.

O Plano de Saúde deve oferecer serviços por Rede Assistencial Própria ou Contratada (Credenciada). Já o Seguro Saúde garante a cobertura em regra por reembolso (característica obrigatória), ou por Rede Referenciada, uma vez que o beneficiário pode ou não aceitar a indicação feita pela seguradora. Fundamento legal: Lei 9.656/98 e Lei 10.185/01     

 

O que é Cobertura Assistencial?

É o conjunto de procedimentos médicos a que você tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar e no contrato que você assinou na compra do plano de saúde.

 

Se eu precisar marcar consultas, exames e internações, em quanto tempo devo ser atendido?

A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário. A ANS não pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mínimo uma alternativa para o atendimento ao beneficiário.

 

Quais são os principais prazos máximos para marcar consultas?

Consulta básica- pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – até 07 dias úteis;

Consulta nas demais especialidades – em até 14 dias úteis;

Exame- laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial – em até 3 dias úteis;

Internação– em até 21 dias úteis;

Urgência/Emergência- (determinada pelo médico assistente) – atendimento imediato.

 

Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos nos planos regulamentados?

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações. As exceções são somente para sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, que podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS.

 

Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?

Não. O plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (plano referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS. Esta lista é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser acessada em www.ans.gov.br. Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

 

Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, não há vaga nos médicos que eu quero. Isso é permitido?

O plano de saúde deve garantir atendimento na rede credenciada, na especialidade pretendida. A Unimed não pode intervir na agenda do médico, mas caso haja indício de discriminação, o beneficiário poderá registrar sua manifestação pelo “Fale Conosco”.

 

Posso incluir meu filho recém-nascido no meu plano de saúde?

Se você possui um plano hospitalar com obstetrícia, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo, isento dos períodos de carência, desde que a inscrição seja feita no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Se o plano não possuir cobertura obstétrica, o seu filho também poderá ser inscrito como dependente, mas precisará cumprir carências até poder ser atendido pelo plano. Para ter este direito assegurado é preciso que um dos responsáveis legais tenha cumprido a carência máxima permitida de 180 dias.

No plano hospitalar com obstetrícia, o filho natural ou adotivo recém-nascido tem cobertura assistencial garantida durante os primeiros 30 dias após o parto, se a carência para internação foi cumprida (180 dias) por um de seus responsáveis legais, independentemente de inscrição no plano.

 

Atendimento de urgência e emergência

Situações de urgência são casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações durante a gravidez e que necessitam de atenção imediata.

Já situações de emergência são aquelas que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis.

 

Após contratar um plano de saúde, quando terei cobertura para urgência / emergência?

A partir de 24 horas da vigência de seu contrato.

De qualquer forma, devem ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar sem e com obstetrícia, plano referência e odontológico.

 

Como será o atendimento de urgência/emergência se meu plano for hospitalar?

As possibilidades são:

Urgência por acidente pessoal: atendimento integral;

Urgência por outras causas com carência para internação cumprida: atendimento integral;

Urgência por outras causas, com carência para internação não cumprida: limitado às primeiras 12 horas;

Emergência com carência para internação já cumprida: atendimento integral; e,

Emergência com carência para internação não cumprida: atendimento limitado às primeiras 12 horas.

 

E no plano hospitalar com obstetrícia?

Urgência por acidente pessoal e emergência seguem as mesmas regras do plano hospitalar sem obstetrícia. Porém, em caso de urgência por complicações na gravidez com carência para internação (180 dias) não cumprida, o atendimento é limitado às primeiras 12 horas.

 

Nos casos de internação para o atendimento limitado há 12 horas, se você não puder arcar com os custos do hospital credenciado para além das primeiras 12 horas cobertas, o transporte para um hospital público deverá ser realizado sob responsabilidade da operadora de planos de saúde.

Se você ou seu responsável legal optar por internação em hospital privado, a operadora de planos de saúde não terá responsabilidade pelo transporte.

 

No caso de atendimento limitado há 12 horas, se eu não puder ser levado para o SUS por haver algum risco, o que acontece?

Se o médico assistente determinar, por escrito, a impossibilidade de transferência por questões clínicas, você, ou seus familiares, poderão negociar com o hospital os custos para continuar o atendimento no mesmo estabelecimento. Nesse caso, a operadora de planos de saúde estará desobrigada de qualquer responsabilidade.

 

 

E se eu puder ser transferido, mas preferir ir para outro hospital que não seja do SUS?

Você ou algum responsável deverá assinar um termo de responsabilidade para que o atendimento continue em uma unidade que não seja do SUS. Nesse caso a operadora de planos de saúde estará desobrigada da responsabilidade médica e das despesas com o transporte, após as 12 horas de atendimento inicial.

 

Quando é garantido o reembolso de minhas despesas?

O reembolso será garantido quando não for possível a utilização da rede do plano de saúde:

Urgência/Emergência (despesas com o procedimento) Região de Saúde/Municípios limítrofes (despesas com o transporte)

 

Aumento de preços: Reajuste de mensalidades

Seu plano de saúde pode aumentar de preço em dois momentos:

Quando você completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etária na qual se encontrava antes, conhecido como “reajuste por mudança de faixa etária”; e anualmente, na data de aniversário do contrato, conhecido como “reajuste” anual de variação de custos”.

 

Sendo o meu plano coletivo – contratado por uma empresa, sindicato ou associação ao qual sou vinculado - quais são os tipos de reajuste?

São também dois tipos: por mudança de faixa etária e por variação de custos (reajuste anual).

O reajuste anual será aplicado conforme as normas contratuais livremente combinadas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato ou associação).

 

O que é reajuste por variação de custos (reajuste anual)?

É o aumento da mensalidade em função da alteração nos custos causada, pelo aumento do preço, utilização dos serviços médicos e pelo uso de novas tecnologias.

 

Para os planos individuais/familiares, o reajuste deverá ser aquele fixado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato.

 

O que é reajuste por mudança de faixa etária?

É o aumento de preço que ocorre quando você completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que você se encontrava antes. O contrato do plano de saúde deverá prever  as faixas etárias.

 

Quais são as faixas etárias previstas na legislação?

Se seu plano foi contratado a partir de 01/01/2004, são 10 faixas:

0 a 18 anos;

19 a 23 anos;

24 a 28 anos;

29 a 33 anos;

34 a 38 anos;

39 a 43 anos;

44 a 48 anos;

49 a 53 anos;

54 a 58 anos; e

59 anos ou mais.

Por que existem faixas etárias diferenciadas, antes de 01/01/2004 e a partir dessa data?

Porque nessa data entrou em vigor o Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, definindo ainda que seriam consideradas idosas as pessoas com 60 anos ou mais. O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo Estatuto do Idoso, pois não é aplicado em função da idade. Assim, o plano de saúde da pessoa com 60 anos ou mais terá apenas o reajuste anual.

 

Portabilidade. Eu posso mudar para outro plano sem cumprir carência?

A portabilidade especial de carências e a migração somente poderão ser feitas entre planos compatíveis. A ANS disponibiliza em sua página na internet, www.ans.gov.br, um aplicativo para você definir as suas necessidades, identificar planos de saúde compatíveis com o seu plano, escolher a melhor opção e obter o relatório de compatibilidade, documento necessário para fazer a troca de planos. Além disso, a portabilidade, a portabilidade especial e a migração somente poderão ter como planos de destino os planos de contratação individual ou familiar ou coletiva por adesão, sendo que, nesta última opção é necessário, ainda, que o beneficiário possua vínculo com a pessoa jurídica contratante.

 

Prazos de carência

Carência é o período em que você não tem direito a algumas coberturas.

Os prazos máximos de carência são: 24 horas para urgências e emergências,

300 dias para parto a termo (em gestações com mais de 37 semanas) e até 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

 

Rede Prestadora

É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde (profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e hospitais), próprios, credenciados ou referenciados pelos planos de saúde.

Verifique se a rede credenciada oferecida atende às suas necessidades, identificando quais hospitais estarão à sua disposição, bem como a localização de cada um.

 

O que é o Sistema Unimed?

Conjunto de todas as Unimed, cooperativas de trabalho médico, constantes da relação entregue à sua empresa, associadas entre si ou vinculadas contratualmente, para a prestação de serviços aos usuários.

 

 

 

Editado pela Unimed Bebedouro Cooperativa de Trabalho Médico

Atualização: 29/05/2017

 

Fontes: Planos de Saúde – Guia Prático – ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar

Manual do Usuário – Central Nacional Unimed